《医生亦凡人》第七章 医保政策 免费试读
医疗保险，在这个城市，2017年开始进入改革，2018年全面铺开。这很复杂，所以你需要有一定的经济头脑。对于每一种疾病，医保局会根据疾病类型给分，比如肺炎，100分，每分80元，那么第一次出院诊断:肺炎，在医院发生费用后，医院会先按照费用的60%返还给患者报销金额，但是医院和医保局会这样得到报销金额。如果该患者住院费用在40%以下，即100*80*0.4=3200。如果患者花费40-100%，也就是3200-8000，那么医院可以拿到全额，也就是8000，但是一旦超过100%，医院只能拿到8000。当然，如果超出太多，比如超过250%，那么还有另一种算法，因为它证明了疾病非常严重，而这个分数并不符合治疗量。MS的医院是一个企业主的医院，所以利润还是很重要的，所以每天都要弄清楚这笔钱怎么花，怎么打擦边球诊断，比如也是肺癌。如果我们诊断“肺恶性肿瘤”，并准确定位“右上叶肺恶性肿瘤”，评分会有很大的不同。
那么，一病一价也会有劣势，比如肺炎，但是还有其他疾病——心功能不全，所以病情可能会反复，不容易治疗，8000元肯定是不够的，所以为了患者‘不赔钱’和医院‘不赔钱’，可以治疗7500元，然后办理出院和入院。十年前，也许这是一个非常有用的方法。我现在做不到。医保局规定十天内不能反复在同一家医院住院治疗，但是如果其他医院都可以的话，比如我以前在MS医院治疗的时候，花了7500块钱就出院了，然后去中心医院治疗。那么这种情况可以再次报销。另一种情况是病情，比如早上出院是肺炎，但是出院后第二天，前列腺增生，没有尿，那么这种情况就可以了；另一种情况是慢性病、急性发作，因为没有人能估计疾病的变化。因为病情越来越严重，不让病人住院太不人道了。比如一个慢性阻塞性肺疾病患者治疗后出院，但回家不到一天，由于冷空气的刺激或其他因素，哮喘突然加重，这种情况下不得不住院，可以报销。
因为这10天反复住院，MS医院比较重视。毕竟是老板医院。一旦被抓，就被分解入院，这样第二次入院的费用不仅可以从医保局拿，还可以扣除医院4倍的钱。比如8000块的肺炎，如果判断第二次住院不符合报销标准，那么医院就要支付32000元。然后有几种方法来处理这种情况。首先当然是和患者协商，停止在这里住院，住在附近的医院。能治疗的医院不止一家。第二，也就是说第二种疾病突然发生的那种，那么在这种情况下，就要体现出病例:第一次住院，第二种疾病没有，或者根本没有明显的症状，也不需要治疗，比如第一次住院是肺炎，住院期间没有排尿困难，但是回国后出现急性排尿困难，只能再次住院，所以要写清楚。第三，是慢性病反复发作，所以要求第一次出院要符合出院标准，按照课本上说的，每一点都要写清楚，然后第二次住院的诱因是什么，再体现紧迫性。不能说慢阻肺回家就能下床不呼吸，然后今天早上来医院也只是咳嗽两声，还带了几口痰。这种医保局没认出来。真的很急，符合住院标准，比如哮喘，血氧下降。当然，这些病历的书写需要一定的书写技巧水平，因为病历的书写是客观存在的事情。没有病就不能补病历生病，但是不能一不小心就刷掉。你必须详细描述应该详细描述的内容。也可以比作特写。
此外，医保局还会检查入院标准是否低，低的是什么，也就是处理一些医疗病人。比如父母年纪大了，在门诊一年体检一次不能报销。如果你花这么多钱做CT和MR扫描，有的人会住进医院报销，然后你可以报60%。对于这种病人，医保局会罚款医院的钱，但并不是医保局下来看病人临床。做什么取决于诊断。比如支气管炎其实是一种比较轻微的疾病，在门诊治疗就可以了。如果需要住院，会设置一些规章制度，比如咳嗽3周以上，比如疑似肺炎，比如患者高龄，或者其他基础疾病，比如高血压、糖尿病等。
然后，就因为这个医保政策，蔡博开始了医保的质控生涯。刚开始只是为了应付这个科室的医保费用。一种是指责花钱的问题，帮助检查出院的第一诊断，就像上面提到的肺癌和上肺叶肺癌一样。看哪个赚的钱多。这没关系。另一个是控制病例的书写，比如低标准的风险，住院的风险，所以病历一定要一字不差的写。后来发现蔡博的能力比其他医保质控员高，所以晋升为全院的指控专家，内科所有科室都要被指控，基本上每个月要参加三次左右的质控会议，还要参与案件的修订。每个月医保局都会退回一些疑似违规医保的案例，他们要蔡博过目，修改思路。他任职期间，内科基本没有罚款事件，呼吸科就更不用说了，被医院抓了。
